Asociaciones entre las trayectorias de la prevalencia de la obesidad en niños de primaria ingleses y el impuesto de la industria de refrescos del Reino Unido: un análisis de series de tiempo interrumpido de datos de vigilancia

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Acceso abierto

Revisado por pares

Artículo de investigación

Funciones Curación de datos, análisis formal, investigación, metodología, validación, redacción: borrador original, redacción: revisión y edición

* Correo electrónico: [email protected]

Afiliación Unidad de Epidemiología MRC, Facultad de Medicina Clínica de la Universidad de Cambridge, Instituto de Ciencias Metabólicas, Cambridge, Reino Unido

https://orcid.org/0000-0003-1857-2122

Roles Conceptualización, Adquisición de fondos, Redacción: borrador original, Redacción: revisión y edición

Afiliación Laboratorio de Innovación en Salud de la Población, Departamento de Salud Pública, Medio Ambiente y Sociedad, Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Londres, Reino Unido

https://orcid.org/0000-0002-3957-4357

Redacción de roles: revisión y edición

Afiliaciones Unidad de Epidemiología de MRC, Facultad de Medicina Clínica de la Universidad de Cambridge, Instituto de Ciencias Metabólicas, Cambridge, Reino Unido, Departamento de Ciencias de la Salud de Atención Primaria de Nuffield, Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido

https://orcid.org/0000-0001-7447-7264

Roles Administración de proyectos, redacción: revisión y edición

Afiliación Unidad de Epidemiología MRC, Facultad de Medicina Clínica de la Universidad de Cambridge, Instituto de Ciencias Metabólicas, Cambridge, Reino Unido

https://orcid.org/0000-0003-1425-0513

Roles Conceptualización, Adquisición de fondos, Redacción: borrador original, Redacción: revisión y edición

Afiliaciones Unidad de Epidemiología MRC, Escuela de Medicina Clínica de la Universidad de Cambridge, Instituto de Ciencias Metabólicas, Cambridge, Reino Unido, Instituto de Salud Infantil Great Ormond Street, Londres, Reino Unido

https://orcid.org/0000-0003-3218-9912

Roles Conceptualización, Adquisición de fondos, Redacción: borrador original, Redacción: revisión y edición

Afiliación Departamento de Ciencias Políticas y Sociales, Universidad de Bath, Bath, Reino Unido

https://orcid.org/0000-0002-9322-0656

Roles Conceptualización, Metodología, Redacción: borrador original, Redacción: revisión y edición

Afiliación Unidad de Epidemiología MRC, Facultad de Medicina Clínica de la Universidad de Cambridge, Instituto de Ciencias Metabólicas, Cambridge, Reino Unido

https://orcid.org/0000-0003-2375-1440

Escritura de roles: borrador original, Escritura: revisión y edición

Afiliación Unidad de Epidemiología MRC, Facultad de Medicina Clínica de la Universidad de Cambridge, Instituto de Ciencias Metabólicas, Cambridge, Reino Unido

https://orcid.org/0000-0001-8309-8565

Roles Conceptualización, Adquisición de fondos, Redacción: borrador original, Redacción: revisión y edición

Afiliación Unidad de Epidemiología MRC, Facultad de Medicina Clínica de la Universidad de Cambridge, Instituto de Ciencias Metabólicas, Cambridge, Reino Unido

https://orcid.org/0000-0002-1861-6757

Roles Conceptualización, Adquisición de fondos, Investigación, Administración de proyectos, Supervisión, Validación, Redacción: borrador original, Redacción: revisión y edición

Afiliación Unidad de Epidemiología MRC, Facultad de Medicina Clínica de la Universidad de Cambridge, Instituto de Ciencias Metabólicas, Cambridge, Reino Unido

Las bebidas azucaradas (SSB, por sus siglas en inglés) son la principal fuente de azúcares añadidos en la dieta de los niños, y su alto consumo se observa comúnmente en áreas más desfavorecidas donde la prevalencia de la obesidad también es más alta. Las asociaciones entre el consumo de bebidas azucaradas y la obesidad en los niños han sido ampliamente reportadas. En marzo de 2016, se anunció un impuesto de la industria de refrescos (SDIL, por sus siglas en inglés) de dos niveles sobre los fabricantes de bebidas para alentar la reformulación de las bebidas azucaradas en el Reino Unido y luego se implementó en abril de 2018. Examinamos las trayectorias en la prevalencia de la obesidad entre los 4 y los 5 años de edad. y 10 a 11 años, 19 meses después de la implementación de SDIL, en general y por sexo y privación.

Los datos procedían del Programa Nacional de Medición Infantil e incluían mediciones transversales repetidas anuales de más de 1 millón de niños en recepción (de 4 a 5 años) y de sexto año (de 10 a 11 años) en escuelas primarias inglesas mantenidas por el estado. Se utilizó el análisis de series de tiempo interrumpido (ITS) de los datos mensuales de prevalencia de la obesidad desde septiembre de 2013 hasta noviembre de 2019 para estimar los cambios absolutos y relativos en la prevalencia de la obesidad en comparación con un contrafactual (ajustado por variaciones temporales en la prevalencia de la obesidad) estimado a partir de la tendencia antes del anuncio SDIL . Las diferencias entre las estimaciones observadas y contrafactuales se examinaron en noviembre de 2019 por edad (recepción o año 6) y, además, por sexo y quintil de privación. En las niñas de 6 años, hubo una reducción absoluta general en la prevalencia de la obesidad (definida como > percentil 95 en las tablas de crecimiento UK90) de 1,6 puntos porcentuales (PP) (intervalo de confianza (IC) del 95 %: 1,1, 2,1), con las mayores reducciones en los dos quintiles más desfavorecidos (p. ej., hubo una reducción absoluta de 2,4 PP (IC 95 %: 1,6, 3,2) en la prevalencia de obesidad en el quintil de más desfavorecimiento). En los niños de 6 años, no hubo cambios en la prevalencia de la obesidad, excepto en el quintil menos desfavorecido donde hubo un aumento absoluto de 1,6 PP (IC 95%: 0,7, 2,5). En los niños de recepción, en relación con el contrafactual, no hubo cambios generales en la prevalencia de obesidad en los niños (0,5 PP (IC del 95 %: 1,0, -0,1)) o en las niñas (0,2 PP (IC del 95 %: 0,8, -0,3)). Este estudio está limitado por el uso del índice de privación múltiple de la escuela a la que asistió para evaluar la desventaja socioeconómica individual. Los análisis ITS son vulnerables a cointervenciones no identificadas y factores de confusión variables en el tiempo, ninguno de los cuales podemos descartar.

Nuestros resultados sugieren que SDIL se asoció con una menor prevalencia de obesidad en niñas de 6 años, con las mayores diferencias en aquellas que viven en las zonas más desfavorecidas. Se necesitarán estrategias adicionales más allá de los impuestos a las bebidas azucaradas para reducir la prevalencia de la obesidad en general, y en particular en los niños mayores y los niños más pequeños.

ISRCTN18042742.

Citación: Rogers NT, Cummins S, Forde H, Jones CP, Mytton O, Rutter H, et al. (2023) Asociaciones entre las trayectorias de la prevalencia de la obesidad en niños de escuela primaria ingleses y el impuesto de la industria de refrescos del Reino Unido: un análisis de series de tiempo interrumpido de datos de vigilancia. PLoS Med 20(1): e1004160. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004160

Redactor Académico:Barry M. Popkin, Centro de Población de Carolina, ESTADOS UNIDOS

Recibió:16 de septiembre de 2022;Aceptado:21 de diciembre de 2022;Publicado:26 de enero de 2023

Derechos de autor: © 2023 Rogers et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia de atribución de Creative Commons, que permite el uso, la distribución y la reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que se cite al autor original y a la fuente.

Disponibilidad de datos:Los datos están disponibles en NHS Digital (https://digital.nhs.uk/data-and-information/publications/statistical/national-child-measurement-programme) para los investigadores que cumplen los criterios de acceso a datos confidenciales.

Fondos: NTR, OM, MW y JA recibieron el apoyo del Consejo de Investigación Médica (subvención Nos MC_UU_00006/7). Este proyecto fue financiado por el programa de investigación de salud pública NIHR (subvención Nos 16/49/01 y 16/130/01) a MW. Las opiniones expresadas son las de los autores y no necesariamente las del Servicio Nacional de Salud, el NIHR o el Departamento de Salud y Atención Social del Reino Unido. Los patrocinadores no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación y el análisis de datos, la decisión de publicar o la preparación del manuscrito.

Conflicto de intereses: He leído la política de la revista y los autores de este manuscrito tienen los siguientes intereses contrapuestos. JA es editor académico en el consejo editorial de PLOS Medicine.

Abreviaturas: AIC, criterio de información de Akaike; IMC, índice de masa corporal; IC: intervalo de confianza; GLS, mínimos cuadrados generalizados; IMD, índice de privación múltiple; ITS, serie temporal interrumpida; NCMP, Programa Nacional de Medición Infantil; PP, punto porcentual; SSB, bebida azucarada; SDIL, impuesto a la industria de refrescos

Existe una fuerte evidencia de que el consumo de bebidas azucaradas (SSB, por sus siglas en inglés) aumenta el riesgo de enfermedades graves, como diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares, caries dental y obesidad [1–3]. Los niños y adolescentes en el Reino Unido son consumidores particularmente altos de azúcares añadidos [4] con un consumo máximo de aproximadamente 70 g/día al final de la adolescencia, equivalente a más del doble de la ingesta máxima recomendada de 30 g [5]. Las bebidas azucaradas son la principal fuente de azúcar libre en las dietas de los niños y están asociadas con el aumento de peso, la obesidad y la gordura en los niños [6-8]. Los patrones demográficos de SSB y el consumo de azúcares añadidos se reflejan entre sí, con un mayor consumo en niños mayores [5,9], niños [9,10] y niños de grupos socioeconómicos más bajos [11–13]. Las cohortes de niños recién nacidos tienen muchas más probabilidades de tener obesidad que los niños de cohortes mayores, de modo que los niños de 10 años nacidos después de la década de 1980 tienen de 2 a 3 veces más probabilidades de desarrollar obesidad que los nacidos antes de la década de 1980 [14]. La persistencia de la obesidad desde la infancia hasta la edad adulta [15] y sus consecuencias negativas agudas y crónicas para la salud física [16–19] y mental [16,20] en los niños ha llevado a los gobiernos de todo el mundo a centrarse en estrategias preventivas para reducir la obesidad en los primeros años. vida.

La Organización Mundial de la Salud recomienda impuestos sobre las bebidas azucaradas para reducir el consumo de azúcares añadidos para mejorar la salud [21]. Más de 50 jurisdicciones han implementado impuestos sobre los refrescos, aunque difieren en cuanto a la cantidad de impuestos que se transfieren al consumidor, los tipos de refrescos a los que se dirigen y la estructura del impuesto (incluida la estructura en bandas [22] y los impuestos recaudados en términos del volumen vendido [23] o como proporción del precio [24]). En marzo de 2016, el gobierno del Reino Unido propuso una serie de estrategias, incluido un impuesto de la industria de refrescos (SDIL) a los fabricantes, importadores y embotelladores de bebidas azucaradas, para reducir la prevalencia de la obesidad en la infancia [25]. El SDIL de dos niveles, implementado en abril de 2018, se diferenció de la mayoría de las otras estructuras impositivas en que fue diseñado para incentivar a los fabricantes a reformular los refrescos con mayor contenido de azúcar para trasladarlos a un nivel impositivo más bajo. Los fabricantes e importadores estaban sujetos a un cargo de 0,24 £/litro en refrescos que contenían ≥8 g de azúcar por 100 ml, 0,18 £/litro en refrescos que contenían entre ≥5 y <8 g de azúcar por 100 ml, y ningún gravamen en bebidas que contienen <5 g de azúcar por 100 ml [26]. Las bebidas exentas del gravamen incluyen la leche, las bebidas a base de leche, los jugos de fruta 100 % y los polvos utilizados para preparar bebidas. Como parte de la estrategia de salud más amplia para los jóvenes, el gobierno del Reino Unido indicó que utilizaría los ingresos recaudados a través del SDIL para financiar la educación física en las escuelas y los clubes de desayuno y después de la escuela [27].

La evidencia sugiere que el SDIL del Reino Unido condujo a una reformulación sustancial del mercado de refrescos del Reino Unido. El porcentaje de bebidas que contenían >5 g de azúcar/100 ml cayó del 49 % a solo el 15 % entre septiembre de 2015 y febrero de 2019, y la reformulación se aceleró tras el anuncio del SDIL del Reino Unido [28]. En general, el SDIL del Reino Unido se asoció con una reducción en el azúcar comprado a los refrescos [29]. Si bien el precio de los refrescos aumentó luego de la implementación del SDIL, el impuesto solo se transfirió parcialmente al consumidor. Por ejemplo, en las bebidas que contenían entre ≥5 y <8 g de azúcar por 100 ml, se pasó aproximadamente un tercio del impuesto [28]. Varios estudios de modelado [30–33] han predicho que la introducción de impuestos a las bebidas azucaradas conduciría a una reducción modesta de la obesidad en niños y adultos a nivel de población, pero ningún estudio hasta la fecha ha utilizado datos empíricos para examinar si la respuesta de la industria de SSB al Reino Unido SDIL se asoció con un cambio posterior en la prevalencia de la obesidad infantil. Algunos estudios han utilizado datos empíricos para estimar las asociaciones entre los impuestos a las bebidas azucaradas y los resultados relacionados con el peso en niños y adolescentes y no han mostrado una asociación general [23,34–36] o asociaciones pequeñas a modestas en subgrupos específicos, como hogares de bajos ingresos. [36] niños con índices de masa corporal (IMC) más altos [36,37] o en niñas adolescentes pero no en niños [38]. Los diferentes hallazgos de estos estudios discretos pueden estar relacionados con el uso de diferentes medidas de resultado (en particular, un estudio se basó en medidas subjetivas de peso autoinformado [34]), diferencias en el cambio en los precios de SSB logrados por impuestos (algunos se asociaron con pequeñas aumentos promedio en los precios de SSB (<5%) [34,35]) o diferencias en las sustituciones de alimentos ricos en calorías libres de impuestos [23] y bebidas [23,35].

En este estudio, utilizamos datos transversales sobre la prevalencia mensual de la obesidad evaluada objetivamente en niños cuando ingresan (clase de recepción; edades 4 a 5) y salen (año 6; edades 10 a 11) escuelas primarias inglesas para examinar si 19 meses Tras la implementación del SDIL del Reino Unido hubo cambios en la trayectoria de la prevalencia de la obesidad (1) en general y (2) por sexo y privación.

El estudio se registró (ISRCTN18042742) y se publicó el protocolo del estudio [39]. Este estudio se informa según el Informe de estudios realizados utilizando la Declaración de datos de salud recopilados rutinariamente por observación (REGISTRO) (Lista de verificación S1).

Utilizamos datos a nivel de población del Programa Nacional de Medición Infantil (NCMP). Este programa de vigilancia comenzó en 2006 y mide la altura y el peso de aproximadamente 1 millón de niños de escuelas primarias estatales inglesas en recepción (edades 4 a 5 años) y año 6 (edades 10 a 11 años) anualmente, con el objetivo de monitorear índices nacionales de sobrepeso y obesidad en niños. Las autoridades locales supervisan la recopilación de datos y se envían cartas a los padres de los niños elegibles donde se les informa sobre por qué se recopilan los datos y cómo se almacenan. También existe la posibilidad de optar por no participar en la medición. Aproximadamente el 99% de las escuelas elegibles (aproximadamente 17,000 escuelas) participan cada año y las tasas de respuesta individual son altas, con más del 90% de los alumnos elegibles participando [40].

Los datos de vigilancia proporcionados por NCMP incluyen la prevalencia de niños con sobrepeso u obesidad por clase escolar (recepción o año 6), sexo (masculino o femenino), año escolar (por ejemplo, 2013/14), mes de medición e índice de privación múltiple (IMD) quintil de la ubicación de la escuela primaria a la que asiste el niño. El NCMP mide la altura y el peso de los niños en Inglaterra a lo largo del año escolar académico (septiembre a julio); por lo tanto, no se disponía de datos para el mes de agosto, cuando se celebran las largas vacaciones de verano. Los puntajes IMD se usan comúnmente en Inglaterra como medidas de privación múltiple al considerar siete dominios distintos que incluyen ingresos, empleo, educación, barreras para la vivienda, salud y discapacidad, crimen y entorno de vida [41]. Los umbrales de IMC utilizados para derivar los valores de prevalencia de sobrepeso y obesidad se basaron en los percentiles 85 y 95, respectivamente, de una muestra de referencia de medidas tomadas en el Reino Unido en 1990 teniendo en cuenta la altura, el peso, el sexo y la edad, lo que refleja las definiciones utilizadas. por Public Health England para la vigilancia de la población [42]. Inicialmente, se planeó que el período de estudio terminara 2 años después de la implementación de SDIL, pero el seguimiento se redujo en noviembre de 2019 (4 meses antes de la fecha de finalización propuesta) para evitar cualquier influencia del posible almacenamiento doméstico de alimentos y bebidas en preparación para (i) la salida del Reino Unido de la Unión Europea (diciembre de 2019) y (ii) el cierre nacional debido a la pandemia de COVID-19 (marzo de 2020) [43] para evitar la contaminación con cambios documentados en el estado del peso que ocurren durante la pandemia [44].

Se realizaron análisis de series de tiempo interrumpido (ITS) para evaluar la prevalencia de la obesidad en relación con el SDIL del Reino Unido en niños que asisten a la recepción de la escuela primaria o a clases de sexto año, en general y por sexo y quintil de IMD. El ITS utilizó datos mensuales desde septiembre de 2013 (mes de estudio 1) hasta noviembre de 2019 (mes de estudio 69), incluidos los meses del anuncio SDIL (marzo de 2016; mes de estudio 29) e implementación (abril de 2018; mes de estudio 52).

Se utilizaron modelos de mínimos cuadrados generalizados (GLS). La autocorrelación en la serie temporal se examinó visualmente utilizando gráficos de autocorrelación y autocorrelación parcial y estadísticamente utilizando pruebas de Durbin-Watson; Se utilizó una estructura de correlación de media móvil de autocorrelación (ARIMA), con los parámetros de orden (p) y media móvil (q) elegidos para minimizar el criterio de información de Akaike (AIC) en cada modelo. Se informa que las vacaciones escolares influyen en los resultados relacionados con el peso en los niños en edad escolar [45]. Para tener en cuenta este y otros eventos clave en el año calendario académico que podrían afectar el peso, usamos meses calendario como proxy. Siguiendo un enfoque estándar basado en datos, para identificar qué meses calendario podrían predecir cambios significativos en la prevalencia de la obesidad, ejecutamos una serie de modelos GLS en los que se agregó un solo mes calendario a la ecuación. Después de todo, los meses calendario se probaron individualmente; Los modelos se finalizaron incluyendo todos los meses que mostraron cambios significativos en la prevalencia de la obesidad. Se evitó agregar todos los meses como variables ficticias para restringir el número de variables a aquellas que eran informativas, reducir el error y aumentar la precisión de nuestras estimaciones. Los meses de septiembre, octubre, junio y febrero fueron significativos para los niños de la clase de recepción, y septiembre y julio fueron significativos para los niños de sexto año. Los modelos para niños de 6 años y en edad de recepción se examinaron por separado porque los niños en edad de recepción en Inglaterra suelen comenzar la escuela a tiempo completo, unas semanas después de que los niños mayores hayan regresado. Se incluyen las especificaciones del modelo para los niños de Year 6 y de la clase de acogida (Texto S1). Los escenarios contrafactuales se estimaron en función de las tendencias previas al anuncio (Fig. S1). Las diferencias absolutas y relativas en la prevalencia de obesidad entre los valores observados y contrafactuales se estimaron en el mes 69 (noviembre de 2019). Los intervalos de confianza se calcularon a partir de los errores estándar estimados mediante el método delta [46]. Todos los análisis estadísticos se realizaron en R versión 4.1.0.

El análisis principal incluyó un contrafactual basado en la tendencia previa al anuncio (es decir, un escenario en el que no se produjo ni el anuncio ni la implementación); sin embargo, investigaciones previas sugieren que la reformulación de bebidas comenzó algunos meses después del anuncio de SDIL pero antes de su implementación [28]. Por lo tanto, además de capturar el momento más temprano posible en que la reformulación podría entrar en vigor, en los análisis de sensibilidad (Fig. S1), utilizamos dos puntos de interrupción alternativos. Primero (análisis de sensibilidad 1a), utilizamos un contrafactual basado en la tendencia de septiembre de 2013 a noviembre de 2016 (equivalente a 8 meses posteriores al anuncio y el punto en el que la reformulación aumentó rápidamente) [28]. En segundo lugar (análisis de sensibilidad 1b), utilizamos un contrafactual basado en la tendencia previa a la implementación, es decir, desde septiembre de 2013 hasta abril de 2018.

Además de examinar la prevalencia de la obesidad, el análisis principal se repitió y amplió para examinar las trayectorias de la prevalencia del exceso de peso, en relación con el SDIL, utilizando medidas mensuales de sobrepeso además de la obesidad.

La tabla 1 resume la prevalencia media de obesidad en el período de estudio (i) antes del anuncio SDIL y (ii) después del anuncio SDIL, en niños de primaria en recepción y 6º año, en general y por sexo y quintil IMD. Los niveles más altos de obesidad se observaron en las zonas más desfavorecidas independientemente de la edad y el sexo; los alumnos de las escuelas de los quintiles IMD más desfavorecidos tenían casi el doble de prevalencia de obesidad que los de los quintiles IMD menos desfavorecidos.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004160.t001

A menos que se indique lo contrario a continuación, todas las estimaciones de los cambios en la prevalencia de la obesidad se basan en valores de noviembre de 2019 con respecto al escenario contrafactual de que no se haya producido ningún anuncio o implementación de SDIL.

En todos los niños de 6 años, hubo una reducción absoluta de 0,8 puntos porcentuales (PP) (intervalo de confianza (IC) del 95 %: 0,3, 1,3) o una reducción relativa del 3,6 % (IC del 95 %: 1,2, 5,9) en la prevalencia de la obesidad en comparación con el contrafactual (ver Tabla 2). Los niños de 6 años en escuelas de los quintiles IMD más desfavorecidos (IMD1 y 2) tuvieron las mayores reducciones (relativas) en la prevalencia de obesidad de 4.1% (95% CI: 1.8, 6.3) y 5.5% (95% CI: 3.3, 7.7) , respectivamente; sin embargo, se observaron grandes diferencias entre niñas y niños de 6 años. En las niñas de 6 años, hubo una reducción relativa general en la prevalencia de la obesidad del 8,0 % (IC del 95 %: 5,4, 10,5). El análisis por IMD reveló las mayores reducciones en los dos quintiles IMD más desfavorecidos (1 y 2) de 9,0 % (IC 95 %: 5,9, 12,1) y 11,0 % (IC 95 %: 9,2, 12,7), respectivamente, donde una clara ruptura en La tendencia se observó gráficamente algunos meses después de la implementación de SDIL (Fig. 1). En los niños de 6 años, no hubo un cambio general en la prevalencia de la obesidad ni un patrón evidente en los cambios de la prevalencia por quintil de IMD, aunque hubo un gran aumento relativo en la prevalencia de la obesidad del 10,1 % (IC del 95 %: 4,3, 15,9) en al menos quintil IMD privado y una pequeña reducción en la prevalencia de obesidad en IMD2 de 3,30% (IC 95%: 0,4, 6,2) (Fig. 2).

La prevalencia de obesidad observada y modelada se muestra por quintil IMD y en general. Los puntos azul oscuro muestran los datos observados y las líneas azul oscuro (con sombras grises) muestran los datos modelados (y los IC del 95 %) de la prevalencia de la obesidad. La línea roja indica la línea contrafactual basada en la tendencia del anuncio anterior a SDIL (suponiendo que el anuncio y la implementación no se hayan producido). La primera y segunda línea discontinua vertical indican el anuncio y la implementación del SDIL, respectivamente. IC: intervalo de confianza; IMD, índice de privación múltiple; SDIL, impuesto a la industria de refrescos.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004160.g001

La prevalencia de obesidad observada y modelada se muestra por quintil IMD y en general. Los puntos azul oscuro muestran los datos observados y las líneas azul oscuro (con sombras grises) muestran los datos modelados (y los IC del 95 %) de la prevalencia de la obesidad. La línea roja indica la línea contrafactual basada en la tendencia del anuncio anterior al SDIL (suponiendo que el anuncio y la implementación no hayan ocurrido. La primera y la segunda línea discontinua vertical indican el anuncio y la implementación del SDIL, respectivamente. NB: Las escalas utilizadas en las Figs. 2–4 difieren para maximizar la resolución de la imagen: IC, intervalo de confianza, IMD, índice de privación múltiple, SDIL, tasa de la industria de refrescos.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004160.g002

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En los niños de recepción, en comparación con el contrafactual, no hubo un cambio absoluto en la prevalencia de obesidad general en niñas (0,2 PP (IC del 95 %: 0,8, -0,3)) y niños (0,5 PP (IC del 95 %: 1,0, -0,1)) . El examen por IMD y sexo mostró un aumento constante en la prevalencia de la obesidad, en comparación con el contrafactual, en los grupos de IMD menos desfavorecidos tanto en niñas (0,6 PP (IC del 95%: 1,2, 0,003)) (Fig. 3) como en niños (0,6 PP). (IC 95%: 1,1, 0,1)) (Fig. 4) en la clase de recepción.

La prevalencia de obesidad observada y modelada se muestra por quintil IMD y en general. Los puntos azul oscuro muestran los datos observados y las líneas azul oscuro (con sombras grises) muestran los datos modelados (y los IC del 95 %) de la prevalencia de la obesidad. La línea roja indica la línea contrafactual basada en las tendencias del anuncio anterior al SDIL (suponiendo que el anuncio y la implementación no hayan ocurrido). La primera y segunda línea discontinua vertical indican el anuncio y la implementación del SDIL, respectivamente. IC: intervalo de confianza; IMD, índice de privación múltiple; SDIL, impuesto a la industria de refrescos.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004160.g003

La prevalencia de obesidad observada y modelada se muestra por quintil IMD y en general. Los puntos azul oscuro muestran los datos observados y las líneas azul oscuro (con sombras grises) muestran los datos modelados (y los IC del 95 %) de la prevalencia de la obesidad. La línea roja indica la línea contrafactual basada en las tendencias del anuncio anterior al SDIL (suponiendo que el anuncio y la implementación no hayan ocurrido). La primera y segunda línea discontinua vertical indican el anuncio y la implementación del SDIL, respectivamente. IC: intervalo de confianza; IMD, índice de privación múltiple; SDIL, impuesto a la industria de refrescos.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004160.g004

Cuando el punto de interrupción se cambió a diciembre de 2016 (8 meses después del anuncio de SDIL, el punto en el que comenzó la reformulación, análisis de sensibilidad 1a), los cambios en la prevalencia de la obesidad fueron consistentes con los hallazgos principales, con reducciones en la prevalencia de la obesidad evidentes en los niños de 6 años. , específicamente niñas de escuelas en las áreas más deprimidas (IMD 1 y 2) (Tabla S1), y aumentos en la prevalencia de obesidad en niños de 6 años de las áreas menos deprimidas (IMD 4 y 5). Cuando el punto de interrupción se cambió a abril de 2018 (mes de implementación de SDIL, análisis de sensibilidad 1b, tabla S2), los hallazgos variaron con respecto al análisis principal, con un aumento absoluto general en la prevalencia de obesidad en niños en edad de recepción de 0,7 PP (IC del 95 %). : 0,1, 1,3). En comparación con el contrafactual, hubo pocos cambios significativos en la prevalencia de la obesidad en los diferentes grupos de 6 años, aunque reducciones (p. ej., 3,8 % (IC del 95 %: 5,7, 2,0) en niñas de 6 años del IMD 2) y aumentos (p. ej., 3,8 % (95% IC 0.2, 7.4) en niños en IMD4) se observaron en algunos grupos.

Los cambios en la prevalencia del exceso de peso (sobrepeso u obesidad) en relación con el SDIL del Reino Unido fueron comparables con los principales hallazgos sobre los cambios en las tendencias de la prevalencia de la obesidad, observándose las mayores reducciones en el exceso de peso en niñas de escuelas en los quintiles 1 y 2 de IMD y ningún cambio en la prevalencia del exceso de peso en general en niños de 6 años o niños en edad de recepción (Tabla S3). Sin embargo, en comparación con el escenario contrafactual de ningún anuncio o implementación, se observó una reducción absoluta en el exceso de peso de las niñas en edad de recepción del IMD más desfavorecido (1) de 1,6 PP (IC del 95%: 1,1, 2,1).

Este es el primer estudio del que tenemos conocimiento que utiliza datos empíricos para examinar los cambios en la prevalencia de la obesidad infantil en Inglaterra en relación con el SDIL del Reino Unido. Después de tener en cuenta las tendencias previas de la obesidad, hubo una reducción absoluta de 0,8 PP en los niños de 6 años que vivían con obesidad, 19 meses después de la implementación del SDIL. Estas reducciones en los niños de 6 años fueron impulsadas predominantemente por cambios en las niñas, donde hubo una reducción absoluta de 1,6 PP o relativa de 8,0 % en la prevalencia de la obesidad. Suponiendo, según nuestros datos de 2019, que hay 337 658 niñas de 6 años en Inglaterra (de las cuales el 18,4 % tiene obesidad), esta reducción equivale a 5234 casos evitados de obesidad en niñas de 6 años. En relación con el contrafactual, no se observó ningún cambio general en los niños de 6 años. Observamos que para las niñas de 6 años, las reducciones en la obesidad fueron mayores en el 40 % de las áreas de IMD más desfavorecidas, con una reducción absoluta de 2,4 PP o 9,0 % relativa en el quintil de IMD más desfavorecido. En general, la prevalencia de la obesidad en los niños de la clase de recepción se mantuvo sin cambios, en comparación con el contrafactual.

En esta sección, nos basamos en la evidencia de otros estudios y comparamos nuestros hallazgos con ellos, al mismo tiempo que brindamos algunas posibles explicaciones para nuestros resultados y sus implicaciones.

Primero, nuestros hallazgos son plausibles ya que las asociaciones entre el consumo de bebidas azucaradas y el riesgo de obesidad están bien descritas en la literatura [6-8]. Además, se informó previamente una relación entre el SDIL del Reino Unido y una reducción general en el azúcar comprado de refrescos en toda la población [29]. Varios estudios de modelado también han predicho que es probable que los impuestos a las bebidas azucaradas sean más efectivos para enfocarse en la ingesta de azúcar en niños y adultos jóvenes [47,48].

En segundo lugar, la magnitud y el patrón de asociaciones en nuestros resultados son consistentes con hallazgos recientes de México que informan una reducción modesta en la prevalencia de sobrepeso u obesidad en niñas adolescentes (de 10 a 18 años) con una disminución absoluta de 1.3-PP 2 años después de un 10%. Aumento del precio de las bebidas azucaradas (en comparación con una disminución absoluta de 1,6 PP observada en este estudio en niñas de 10 a 11 años 19 meses después de la introducción del impuesto) [38]. Además, de manera similar a los hallazgos de este estudio, no se observaron reducciones significativas en los resultados relacionados con el peso en los adolescentes varones de México. Notamos, sin embargo, que el impuesto implementado en México no es directamente comparable con el SDIL del Reino Unido; en Mexico; el impuesto tenía un diseño diferente destinado a aumentar el precio para los consumidores, lo que resultó en que el 100 % del impuesto a las bebidas azucaradas se trasladara a los consumidores, lo que equivale a un aumento del 14 % en los precios [49] y, lo que es más importante, el impuesto se incluyó como un impuesto más amplio. paquete de medidas contra la obesidad, que incluía cobrar un 8% a los alimentos de alto valor energético [23]. Destacamos la importancia de encontrar que el impuesto en México fue más efectivo en las niñas que tenían más peso. Un análisis similar no fue posible aquí porque solo tuvimos acceso a datos transversales repetidos, que no se pueden vincular a lo largo del tiempo.

En tercer lugar, encontramos que las reducciones en la obesidad en relación con el impuesto fueron mayores en los niños mayores y de las áreas más desfavorecidas. Estudios anteriores han informado que los mismos niños tienen más probabilidades de ser mayores consumidores de bebidas azucaradas [5,9,11–13]. Esto sugiere un posible gradiente de dosis-respuesta entre los niveles de consumo y la eficacia del impuesto para reducir la obesidad. Esto también se suma a la creciente evidencia internacional de que los impuestos a las SSB pueden reducir las desigualdades en los resultados de salud relacionados con la dieta. Por ejemplo, algunos estudios de otros países han demostrado que los hogares de bajos ingresos tenían más probabilidades de reducir sus compras o consumo de azúcar de SSB luego de la introducción de impuestos SSB [36,50,51], aunque este no siempre es el caso [22 ,52,53].

En este estudio, también demostramos que el SDIL del Reino Unido no está asociado con un cambio en la prevalencia de obesidad en niños en el primer año de la escuela primaria. Este resultado es congruente con los hallazgos de una cohorte de niños británicos que muestran que el consumo de bebidas azucaradas a los 5 o 7 años no está relacionado con la adiposidad a los 9 años [54]. Los azúcares agregados de las bebidas representan el 30 % de todos los azúcares agregados en la dieta de los niños pequeños (de 1 a 3 años), pero esto aumenta a más del 50 % al final de la adolescencia [5]. La menor ingesta de azúcares de los refrescos a edades muy tempranas puede reducir el potencial de un impuesto sobre las bebidas azucaradas, lo que dificulta la observación de los efectos sobre la salud a nivel de la población. Se cree que los jugos de frutas, que no están incluidos en el impuesto, aportan cantidades similares de azúcar en las dietas de los niños pequeños que las bebidas azucaradas y pueden explicar por qué el impuesto por sí solo no es suficiente para reducir los resultados relacionados con el peso en los niños en edad de recepción. Además de las bebidas, los dulces, las galletas, los postres y los pasteles también son artículos importantes con alto contenido de azúcar añadido, que los niños pequeños consumen regularmente y podrían ser el objetivo de estrategias adicionales de reducción de la obesidad [5].

Si bien nuestro hallazgo de que SDIL tuvo un mayor impacto en la prevalencia de la obesidad en las niñas que en los niños es consistente con estudios previos [38], no está claro por qué podría ser así, especialmente porque los niños eran mayores consumidores iniciales de bebidas azucaradas [13]. Una explicación es que había factores (p. ej., en la publicidad y el marketing de alimentos) en funcionamiento en el momento del anuncio y la implementación del impuesto que funcionaba en contra de cualquier asociación de SDIL entre los niños. Hay pruebas de que los fabricantes de refrescos modificaron sus estrategias de marketing de diferentes formas en respuesta a la SDIL, incluido el reenvasado y el cambio de marca de los productos [55]. Numerosos estudios han encontrado que los niños a menudo están expuestos a más contenido publicitario de alimentos que las niñas [56–59], tanto a través de niveles más altos de visualización de televisión [59] como a través de la forma en que se enmarcan los anuncios. La actividad física se usa a menudo para promover la comida chatarra, y se ha demostrado que los niños, en comparación con las niñas, son más propensos a creer que la comida chatarra rica en energía que se muestra en los anuncios mejorará el rendimiento físico [56] y, por lo tanto, es más probable que elijan productos ricos en energía y pobres en nutrientes siguiendo el respaldo de celebridades. También hay evidencia de que las niñas tienden a tomar decisiones más saludables en lo que respecta a la dieta (p. ej., consumir más frutas y verduras y alimentos menos densos en energía) y otras conductas de salud (p. ej., cepillarse los dientes) [60]. Una posibilidad de las diferencias observadas entre niños y niñas puede ser que las niñas fueran más receptivas a las señales de salud pública que surgieron de las discusiones sobre el SDIL o que tenían más probabilidades de elegir bebidas que habían sido reformuladas para contener menos azúcar luego del anuncio del SDIL.

Incluso la asociación más fuerte del SDIL entre los grupos más sensibles al impuesto (p. ej., niñas de 6 años) reflejó solo una disminución de la tasa de aumento de la prevalencia de la obesidad en comparación con el contrafactual en lugar de una reversión de las tendencias. Esto destaca que, junto con el SDIL, se deben implementar estrategias adicionales de reducción de la obesidad basadas en evidencia para mejorar los resultados relacionados con el peso, especialmente en los niños varones y niños más pequeños, a medida que ingresan a la educación primaria.

Este estudio hace uso de una muestra representativa nacional en curso única y bien fundamentada que cubre más del 90% de los niños de 4 a 5 años y de 10 a 11 años en las escuelas primarias estatales durante el período de estudio y rastrea la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en más de 1 millón de escolares al año. Los datos de prevalencia de la obesidad se basaron en medidas objetivas de altura y peso en lugar de autoinformes de los padres, donde existe una tendencia a subestimar el sobrepeso [61]. El NCMP utiliza los percentiles 85 y 95 de la referencia de crecimiento del Reino Unido de 1990 para controlar el sobrepeso y la obesidad en los niños (teniendo en cuenta la edad y el sexo), respectivamente [42,62]. Sin embargo, a veces se utilizan otros puntos de corte [63], y existe cierto debate sobre si esta es la mejor medida de la adiposidad, especialmente en los niños más pequeños [64].

El consentimiento de los padres en NCMP implica una exclusión selectiva, que está diseñada para aumentar las tasas de participación. Sin embargo, se ha sugerido que las niñas con obesidad tienen menos probabilidades de participar [65]. Esto puede haber llevado a subestimar la asociación entre SDIL y la prevalencia de obesidad en las niñas. Sin embargo, es probable que estos efectos sean pequeños dado que los niveles de obesidad en las niñas no han cambiado drásticamente y la participación en la muestra en general se mantuvo alta durante nuestro período de estudio. La desventaja socioeconómica se evaluó utilizando un indicador de nivel de área (IMD) de la escuela a la que asistía cada niño, una medida menos sensible que capturar la desventaja socioeconómica a nivel del hogar. Sin embargo, existe una fuerte correlación entre el IMD a nivel escolar y la proporción de alumnos elegibles para comidas escolares gratuitas, una medida del número de niños que asisten a una escuela con bajos ingresos familiares, [66] lo que sugiere que la medida utilizada aquí es una medida sustituta adecuada de la privación del hogar.

Los datos sobre las tendencias temporales de la pérdida de peso infantil esperada en relación con las intervenciones dietéticas son escasos y los estudios no monitorean los resultados relacionados con el peso con regularidad y desde el principio de la intervención. Esto hace que sea particularmente difícil estimar cuánto tiempo desde el anuncio SDIL esperaríamos observar cambios en la prevalencia de la obesidad en los niños. Sin embargo, existe evidencia de que los cambios en el balance energético en los niños pueden conducir a cambios rápidos en la pérdida de peso, por ejemplo, se observan diferencias estacionales en el IMC en niños en edad escolar, y el aumento de peso ocurre típicamente durante los períodos de verano, especialmente en niños con sobrepeso u obesidad. [45]. De acuerdo con estas observaciones, nuestros modelos estadísticos y gráficos ITS revelan picos en la prevalencia de la obesidad en los meses posteriores a las vacaciones de verano (septiembre en recepción y niños de 6 años, y octubre en niños en recepción) y caídas en otros meses (p. ej., en junio y julio) en algunos subgrupos. Estos requieren más investigación que podría contribuir a la comprensión de las variaciones estacionales en la obesidad infantil. Además, nuestros gráficos ITS revelan que, en algunos grupos, puede haber una mejora continua a largo plazo con una ampliación entre los valores contrafactuales y los observados, por ejemplo, en niñas de 6 años (IMD 1, 2 y 5).

El enfoque ITS utilizó contrafactuales modelados sobre las tendencias de prevalencia de la obesidad inmediatamente antes del anuncio SDIL. Dado que las estimaciones de la diferencia general entre la prevalencia de obesidad observada y contrafactual pueden ser sensibles a los puntos temporales en los que se modelan los contrafactuales, como parte de un análisis de sensibilidad, incluimos dos puntos de interrupción adicionales. La primera interrupción adicional fue 8 meses después del anuncio de SDIL, un momento en que la reformulación de SSB comenzaba a aumentar visiblemente; aquí observamos hallazgos muy similares al análisis principal, lo que indica que son robustos. La segunda interrupción adicional se asignó a la fecha de implementación del SDIL; Al usar este modelo, observamos menos cambios significativos en la prevalencia de la obesidad en comparación con el contrafactual (por ejemplo, no se observaron diferencias significativas en las niñas de 6 años en general). Este hallazgo puede explicarse por el hecho de que las empresas ya habían reformulado la mayoría de sus productos antes de la fecha de implementación y las trayectorias de prevalencia de la obesidad habían respondido rápidamente. Además, el examen de las trayectorias de la prevalencia del "exceso de peso" en lugar de la prevalencia de la obesidad como el resultado de interés llevó a hallazgos ampliamente consistentes con el análisis principal.

El SDIL del Reino Unido fue propuesto por el gobierno del Reino Unido para abordar la obesidad infantil. El patrón de hallazgos de este estudio sugiere que SDIL puede contribuir a reducir la prevalencia de obesidad en niños mayores de primaria. El anuncio y la implementación de SDIL se asociaron con una disminución relativa general en la prevalencia de la obesidad en niñas de 6 años de edad de 10 a 11 años de aproximadamente un 8 % en comparación con el escenario contrafactual basado en las tendencias previas al anuncio. Estas asociaciones fueron aún mayores en niñas de escuelas en el 40% de las áreas más desfavorecidas, lo que sugiere que SDIL podría ayudar a reducir las desigualdades en la obesidad infantil. Se necesitan más políticas de reducción de la obesidad junto con impuestos sobre las bebidas azucaradas para mejorar y revertir la prevalencia actual de obesidad en los niños.

REGISTRO, Informe de estudios realizados utilizando datos de observación recopilados de forma rutinaria.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004160.s001

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Las líneas continuas azules indican los datos observados. Las líneas rojas discontinuas representan contrafactuales. Contrafactual para (1) análisis principal basado en las tendencias de prevalencia de la obesidad del 09/2013 al 03/2016; (2) análisis de sensibilidad (a) basado en las tendencias de prevalencia de la obesidad del 09/2013 al 12/2016; y (3) análisis de sensibilidad (b) basado en las tendencias de obesidad del 09/2013 al 04/2018.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004160.s002

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https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004160.s003

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Cambios absolutos y relativos en la prevalencia de la obesidad (IC del 95 %), en comparación con un escenario contrafactual1 basado en las tendencias anteriores a los 8 meses posteriores al anuncio, en general y por IMD en niños de recepción y de 6 años, 19 meses posteriores a la implementación de SDIL en el Reino Unido. IC: intervalo de confianza; IMD, índice de privación múltiple; SDIL, impuesto a la industria de refrescos.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004160.s004

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Cambios absolutos y relativos en la prevalencia de la obesidad (IC del 95 %), en comparación con un escenario contrafactual1 basado en las tendencias previas a la implementación de SDIL, en general y por IMD en niños de recepción y de 6 años, 19 meses después de la implementación de SDIL en el Reino Unido. IC: intervalo de confianza; IMD, índice de privación múltiple; SDIL, impuesto a la industria de refrescos.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004160.s005

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Cambios absolutos y relativos en la prevalencia de exceso de peso (sobrepeso u obesidad) e IC del 95 %, en comparación con un escenario contrafactual1, según las tendencias previas al anuncio de SDIL, en general y por IMD en niños de recepción y de 6 años, 19 meses después de la implementación de Reino Unido SDIL. IC: intervalo de confianza; IMD, índice de privación múltiple; SDIL, impuesto a la industria de refrescos.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004160.s006

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